为保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，固原市注重“三个结合”，强化医保基金稽核，规范社会保险管理服务，有效防范和化解基金运行风险。目前，共稽核定点医疗机构和零售药店 300多次，对存在违规行为的及时进行违规扣款、通报和督促整改。
一是重点稽核与日常稽核相结合。坚持日常稽核检查为主，重点加强对定点医疗机构挂床住院、冒名顶替住院以及伪造医疗病历等恶意骗取医保基金行为的整治力度。今年1至8月份，对4名冒名顶替住院人员发生的2.56万元予以拒付，对1名伪造医疗病历参保人员发生的0.63 万元住院费用予以拒付。
二是医疗机构审查与社保稽核相结合。对存在第三方责任或无法核实清楚的外伤住院病人，及时协助医疗机构进行调查核实，通过在当地公安110指挥中心、交警大队、治安大队等部门调查及走访事发地群众等方式进行确认，有效杜绝了存在第三方责任的外伤住院医药费用纳入医保支付。目前，对5名存在第三方责任的外伤参保人员住院发生的20万元予以拒付。
三是抽查检查与明察暗访相结合。加大对定点医疗机构进行现场抽查，同时不定期进行明察暗访，重点查访医疗机构是否存在不实广告宣传、降低入院门槛及分解住院等行为，杜绝违规及不合理就医就诊现象的发生。 |
