通过专项检查、日常稽核等，共追回定点医疗机构违规使用医保基金886.24万元
今年以来，市医保局聚焦辖区内欺诈骗保新特点、新趋势，通过构建一个综合监管体系、建立两套技术监管支撑系统、打造三支医保专业监管队伍，探索创新基金监管模式，实现医保基金“事前预警、事中监控、事后审核”全流程监控监管目标，确保医保基金高效安全运行。
市医保局多方联动，构建一个综合监管体系，引入第三方监管力量，利用专业优势和专业队伍，在病历审核、案件稽核、巡查等方面实行联合监管，开展医保基金精算分析和医药机构诚信评估、满意度评价等工作，实现基金监管关口前移、高效、精准。联合卫生健康等部门，建立综合监管机制，通过定期会商加强部门协作、实现信息共享、打通政策壁垒，凝聚力量共同推进“三医”联动工作。利用大数据，推动实施“互联网+监管”，建立覆盖全市定点医药机构，医保医师、药师的医保基金信用监管系统。目前已对全市618家定点医药机构和2939名医保医师、药师进行了信用评价，并将成果用于医保基金年终决算。建立“人脸识别”医保智能监控系统，将重点监控场景由住院拓展到门诊、透析等方面，从严查处医疗机构和参保个人冒名住院、挂床住院等欺诈骗保行为，全面提高医疗保险基金管理水平。
同时，组建“医保基金监管专家库”，对全市定点医药机构医疗行为进行规范性、合理性、权威性的评估，进一步规范其诊疗及服务行为。现有西医领域、中医领域、医技领域和药学领域四方面专家100余名。聘请医保社会监督员，积极引入包括法律、媒体、教育等行业社会力量，参与基金监督管理，在医保基金使用的各个环节建言献策。目前已聘请11名医保社会监督员，并邀请其参与三次医保基金日常督查行动。整合市级和县(区)级的医保基金监管力量，成立一支专业性强、纪律性高的综合执法队伍，对存在的医保监管高危风险点实施专业准确打击，取得了良好的威慑效果。截至目前，通过专项检查、日常稽核等，共追回定点医疗机构违规使用医保基金886.24万元，对4家定点医疗机构进行行政处罚，查处参保人骗取医保基金1例并移送公安机关立案查处。(记者范银鹏通讯员段乐) |
