为了建立健全多层次职工医疗保障体系，保障职工医疗需求，减轻患大病职工医疗负担，根据《中华全国总工会关于加强职工互助保障活动规范和管理的意见》(总工发〔2018〕28号)，结合我市实际，制定本办法。
第一章总则
第一条职工医疗互助为维护职工医疗、健康等保障权益而开展的职工互助互济活动，是国家多层次社会保障体系的重要组成部分，由工会牵头组织，有关部门配合，职工自愿参加的非盈利公益性活动，通过组织职工缴纳一定互助金，在职工患病住院时给予补助，发挥集体力量减轻患病住院职工的经济负担。
第二条职工医疗互助坚持发挥补充保障作用，在全民医保的框架下，加强与政府基本医疗保险、大病保险和工会帮扶工作的有效衔接，坚持适度补偿，防止出现保障不足或过度补偿，实行“普遍惠及职工、重点救助大病”的原则，遵循以收定支、收支平衡、持续发展的原则，建立统筹、统收、统支制度。
第二章互助保障对象和互助期限
第三条凡工会组织关系隶属于石嘴山市总工会的国家机关、企事业单位、社会团体中参加城镇职工医疗保险的在职职工均可参加职工医疗互助活动。在职职工包括机关事业单位人员、与用人单位签订劳动合同的职工、农民工(退休返聘人员不在此列)。
第四条职工参加医疗互助活动由所在单位工会统一组织以团体参加，谁缴费谁受益。
第五条职工在一个互助期内缴纳医疗互助金100元，今后如有变化根据情况浮动。由所在单位工会收缴后统一将互助金交市总工会指定账户。具体流程根据工作需要和便捷原则设定。
第六条职工医疗互助金来源：(一)职工缴纳;
(二)政府和市县区总工会的投入(工会经费不得为职工个人缴纳互助金);
(三)社会各界捐赠、赞助;(四)利息及其他收入。
第七条第一期职工医疗互助期为2023年1月1日至2023年12月31日。参加单位工会须在2022年12月31日前60天内组织职工缴纳医疗互助金，逾期不受理，期内不退保，期满不返还，互助期结束，保障责任即告终止。以后每年从1月1日起执行，至12月31日为一个互助期。
第三章互助保障补助标准
第八条被保障人在互助期内患病住院，根据医保目录范围内个人负担费用额度(医保规定的自费、特诊特治费用除外)，按以下标准给予补助：
(一)个人负担1500元~5000元补助20%;(二)个人负担5001元~10000元补助30%;(三)个人负担10001元~30000元补助40%;(四)个人负担30001元~50000元补助50%;(五)个人负担50001元以上补助60%;
个人负担低于1500元的每年享受一次200元补助。
一个互助期内累计最高补助不超过50000元，已经补助的不再累计补助。
第九条被保障人在互助期内患病住院，但因医保断缴没有享受国家医保报销的，其患病住院治病自付额度的25%视为个人负担费用，再按以上标准进行补贴。
第十条被保障人在互助期内工作调动时，调出与调入单位应在30日内为职工转移互助关系，调入单位未参加职工医疗互助的，被保障人的互助关系按原单位对待。
第四章互助补助金的领取与发放
第十一条患病职工每次出院后60天内申请补助，逾期不申报视为放弃。患病职工在互助期内患病住院，出院后互助周期已经结束的，按照互助期内的规定给予补助。
第十二条因特殊情况无法按规定时间申请的，应事先由所在单位工会组织向市总工会报送相关材料备案。
第十三条提高互助活动数据管理信息化水平和运行效率，开发使用职工互助保障活动系统，争取实现手机申报、线上审批。市总工会在互助保障系统按规定进行审核，符合条件的将互助补助金打入申领人账户。具体申领、审核流程根据工作需要和便捷原则设定。
第五章除外责任
第十四条被保障人有下列情形之一，不享受互助待遇：(一)以欺诈、伪造提供不实材料骗取互助待遇;
(二)在非医保定点医疗机构(包括国外或港、澳、台地区医院、中外合资医院、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等)住院;
(三)因违法、犯罪、酗酒、斗殴、故意自伤、吸(戒)毒等所致伤病;
(四)因交通事故、医疗事故涉及第三人责任所致伤害;(五)工伤、生育的;
(六)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的;
(七)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除)，但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限;
(八)战争、地震、核辐射等不可抗力事件所致伤病;(九)其他不符合国家医保政策报销的情形。
第六章互助保障活动监督与管理
第十五条市县区总工会的职责：
(一)负责本地区职工医疗互助活动的组织发动、宣传培训、系统开发维护、组织实施，做好职工医疗互助资金的收缴、审核及补助发放等;
(二)积极争取财政的支持，提高活动保障能力。
第十六条各基层工会、产业工会的职责：
(一)负责本单位、本系统职工医疗互助活动的组织实施、宣传发动，做好职工医疗互助资金的筹集和团体缴入、参加互助活动初审等;
(二)职工出院后协助职工办理补助金申领资料和网上递交材料的申报工作;
第十七条职工医疗互助资金由牵头主办的市县区总工会统一管理，健全内控制度，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十八条职工医疗互助资金实行财务预、决算制度，接受财政、审计等部门的审计和监督。资金运行情况每年向基层工会公布。
第十九条开展职工医疗互助活动业务经费列入同级工会预算。
第七章附则第二十条本办法适用于石嘴山市总工会及三县区总工会。
第二十一条职工医疗互助资金及待遇标准由牵头主办的市县区总工会根据运行情况进行适时调整。
第二十二条本办法在实施过程中如遇国家、自治区、石嘴山市相关政策调整，也可根据需要做适当的调整。
第二十三条本办法由石嘴山市总工会负责解释。 |
